בוט דחה את התביעה שלך? מחוקקים רוצים לרסן את ה-AI בביטוח הבריאות
מחוקקים רפובליקנים בנורת' קרוליינה מקדמים חקיקה שתאסור על חברות ביטוח בריאות להשתמש ב-AI כגורם בלעדי בדחיית תביעות, ותחייב פיקוח אנושי על קידוד חיובים רפואיים. הצעת החוק נולדה על רקע חשש גובר מהשימוש באלגוריתמים לייעול רווחים על חשבון המטופל - תופעה שמחוקקים טוענים כי מייקרת פרמיות ומונעת טיפול.
כשאלגוריתם מחליט מי מקבל טיפול
מחוקקים רפובליקנים במדינת נורת' קרוליינה מקדמים הצעת חוק שמטרתה לשים גבולות ברורים לשימוש ב-AI בתוך מערכת הביטוח הרפואי. הצעת החוק, המכונה House Bill 565, תאסור על חברות ביטוח להשתמש ב-AI כבסיס בלעדי לדחיית כיסוי רפואי או בקשות לאישור מוקדם - ותחייב שמשאבי אנוש יישארו חלק מרכזי בכל החלטה כזו.
רוצה להישאר מעודכן ב-AI?
הירשם לדיוור השבועי שלנו וקבל עדכונים, המלצות על כלים, חדשות ודוחות מיוחדים
"איננו רוצים שרובוטים או מחשבים ידחו טיפול לאנשים חולים," אמרה סנטורית המדינה איימי גייל'י, מהמפלגה הרפובליקנית, בדיון ועדה שהתקיים השבוע. הדברים משקפים חשש שהולך וגובר בקרב קובעי מדיניות בארצות הברית, כפי שדווח על ידי קרוליין יאפה וויל דוראן מ-WRAL.
הבעיה הכפולה: דחיות וניפוח חיובים
הצעת החוק מתמודדת עם שני כשלים עיקריים שמייחסים המחוקקים לשימוש לא מפוקח ב-AI בענף הבריאות.
הראשון הוא דחיית תביעות אוטומטית, שבה מערכות AI מסרבות לכיסוי ביטוחי מבלי שרופא או איש מקצוע בדק את המקרה לעומקו. השני, ואולי הפחות מוכר לציבור, הוא תופעת ה"upcoding" - שימוש ב-AI לבחירת קודי חיוב רפואיים מורכבים יותר, שמניבים החזרים גבוהים יותר מחברות הביטוח, ממדיקייד ומתוכניות ממשלתיות אחרות.
אלסנדרה בצ'אנו, פרופסורית בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת UNC, הסבירה את הדינמיקה: "AI יכול להעצים את מה שכבר קיים. אם יש אלגוריתם שמתגמל חומרת מקרים, כלי ה-AI עשויים להאיץ לחץ לקידוד יקר יותר."
לפי הצעת החוק, ספקי שירותי בריאות לא יוכלו להשתמש ב-AI להמלצה על קודי חיוב מבלי שהרופא המטפל יאמת את ההמלצה מול תיק המטופל.
האם ה-AI מגביר אי-שוויון?
אחד הטיעונים הכבדים שהועלו בדיון מגיע ממחקר שפורסם ב-2019 בכתב העת Science, שמצא כי אלגוריתם נפוץ בקרב חברות ביטוח ובתי חולים הפלה בין מטופלים לבנים ושחורים - לא בשל הטיה מכוונת, אלא מפני שהוא תוכנן לחזות עלויות עתידיות ולא מצב בריאותי בפועל. מאחר שהמערכת הרפואית ההיסטורית הוציאה פחות על חולים שחורים, האלגוריתם "למד" לשייך להם צרכי טיפול נמוכים יותר, גם כשמצבם הרפואי היה זהה לחולים לבנים. כשהמדד שונה לפרמטרים רפואיים בפועל, אי-השוויון כמעט נעלם.
קנדייס ברנן, שותפה לניהול כוח המשימה ל-AI בבית הספר לסיעוד של UNC, הדגישה: "ללא שקיפות, קשה לדעת אם ה-AI תומך בקבלת החלטות טובה יותר, או פשוט ממכן דחיות, מייקר עלויות, ומחזק אי-שוויון קיים."
ענף הביטוח לא מתנגד, אך מסייג
האיגוד הלאומי של חברות הביטוח הרפואי בארצות הברית אינו מתנגד לרגולציה, אלא קורא לגישה אחידה ברמה הפדרלית ומזהיר מפני כפילויות חקיקתיות ברמת המדינות. עמדת הענף היא שכלי AI צריכים לתמוך בעבודה האנושית, לא להחליפה לחלוטין.
גם בנורת' קרוליינה עצמה ההסתייגויות אינן חד-צדדיות. איגוד בתי החולים במדינה הביע חשש כי החוק עלול לצמצם שימוש לגיטימי ב-AI לתמיכה בטיפול קליני וניהול כוח אדם. סנטורית גייל אדקוק, אחות מוסמכת, ציינה כי ניפוח חיובים כבר אסור בחוק הקיים, וכי הצעת החוק עצמה זקוקה לעיבוד נוסף לפני שתהיה ניתנת לאכיפה.
הדיון האמריקני רלוונטי ישירות לישראל, שבה חברות הביטוח וקופות החולים משלבות יותר ויותר כלי AI בניהול תביעות, תיוק רפואי ואישורים מוקדמים לטיפולים (כגון אישור תביעות וטפסי 17). חברות ישראליות בתחום ה-AI הרפואי, שרבות מהן פועלות גם בשוק האמריקני, עשויות להידרש להתאים את המוצרים שלהן לדרישות מדינתיות הולכות ומתרבות.
המהלך בנורת' קרוליינה הוא חלק ממגמה רחבה יותר ברחבי ארצות הברית, שבה מדינות ורשויות פדרליות מתחילות לתרגם את הדאגה הציבורית מ-AI לכלי חיים - לחקיקה מחייבת עם שיניים.